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药师参与普瑞巴林治疗难治性咳嗽的病例分析

作者:未知

  摘 要 目的:探索普瑞巴林单药治疗难治性咳嗽的临床效果。方法:药师通过参与1例特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)患者难治性咳嗽治疗的全过程,协助医师调整止咳药物及用法、用量。结果:患者口服普瑞巴林当晚咳嗽即减轻,治疗1周后咳嗽明显好转。结论:普瑞巴林用于治疗难治性咳嗽有效。
  关键词 难治性咳嗽 普瑞巴林 止咳效果
  中图分类号:R971.6; R563.9 文献标志码:C 文章编号:1006-1533(2021)03-0076-03
  Case analysis of pharmacists participating in the treatment of refractory cough by oral administration of pregabalin
  HU Haijin1*, ZHENG Yunying2(1. Department of Phramacy, Beijing Beiya Orthopaedic Hospital, Beijing 102445, China; 2. Department of Phramacy, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)
  ABSTRACT Objective: To explore the clinical effect of pregabalin for the treatment of refractory cough. Methods: The pharmacist participated in the treatment of refractory cough in a patient with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) and assisted the physician to adjust the dosage of antitussive drugs and usage. Results: The cough was relieved that night after oral administration of pregabalin, and the cough was significantly improved after one week of treatment. Conclusion: Pregabalin is effective in the treatment of refractory cough.
  KEY WORDS refractory cough; pregabalin; antitussive effect
  特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一种原因不明的进行性肺疾病,诊断后中位生存期为3~5年[1]。在IPF中,多达80%的患者的慢性干咳与呼吸困难一样麻烦并难以治疗,而慢性咳嗽的存在可以预测疾病的进展以及死亡或肺移植的时间[2],所以止咳治疗对IPF患者尤其重要。本文介绍1例典型的IPF患者,临床药师参与其治疗过程,获得较好的治疗效果。
  1 病例资料
  患者,男性,66岁,因“咳嗽1年余,加重伴活动呼吸困难2个月”入院。患者于1年前无明显诱因出现咳嗽,咳少量白痰,不易咳出。2019年5月3日就诊于我院呼吸科,诊断为IPF,治疗后好转出院。出院予吡非尼酮片200 mg tid、乙酰半胱氨酸片600 mg tid、甘草片3片tid、复方甲氧那明胶囊2片tid等口服。2个月前无明确诱因咳嗽症状再次加重,就诊于当地医院,治疗后咳嗽症状无明显好转,为求进一步诊治,2019年10月22日再次入我院呼吸科治疗。
  查体:双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音,心率108次/min,律齐,双肺下吸气相可闻及爆裂音;腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,双肾区无叩痛;双下肢无水肿。
  辅助检查:血气分析(鼻导管)结果为pH 7.48,氧分压(PO2)67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分压(PCO2)32 mmHg。血常规为白细胞计数6.36×109/L,中性粒细胞比例52.6%,淋巴细胞比例33.8%,嗜酸性粒细胞比例8.6%,红细胞计数3.25×1012/L,血红蛋白104 g/L,红细胞压积31%,血小板计数121×109/L。血生化指标为白蛋白31.2 g/L,前蛋白0.04 g/L,天冬氨酸转氨酶26 U/L,丙氨酸转氨酶13 U/L,肌酸激酶55 U/L,乳酸脱氢酶315 U/L,α-羟丁酸脱氢酶262 U/L,碱性磷酸酶75 U/L,尿素3.49 mmol/L,肌酐58 μmol/L,尿酸205 μmol/L,余正常。胸部CT示双肺间质纤维化,较2018年5月4日无明显变化;双肺肺气肿、肺大疱;纵隔及右肺门区多发大小不等钙化淋巴结,部分钙化;主动脉及冠状动脉硬化;双侧胸膜局限性略增厚。
  既往史:3年前诊断为“冠心病”,于河北大学附属医院行“冠脉支架植入术”,共2次,置入支架4个。个人史:饮酒35年,以白酒为主,平均100 g/d,已戒酒2年;吸烟35年,平均20支/d,已戒烟2年。
  入院诊断:特发性肺纤维化(IPF)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、冠状动脉支架植入术后状态、胃食管反流。
  2 治疗过程
  入院当天给予吡非尼酮400 mg tid、复方甲氧那明胶囊2粒 tid、乙酰半胱氨酸胶囊0.6 g tid、复方甘草片3片tid口服,同时给予吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g bid雾化吸入治疗;第2天,患者干咳明显,诉有鼻塞、流清水样鼻涕,经耳鼻喉科会诊后考虑鼻炎,药师建议加用孟鲁司特10 mg qn、依巴斯汀10 mg qd口服,布地奈德鼻喷雾剂1喷(64 μg)bid喷鼻控制症状,24 h食管pH监测提示反流与咳嗽无关;第3天,患者仍干咳剧烈,药师建议给予磷酸可待因片15 mg qn口服;第4天,咳嗽症状无明显缓解,且出现便秘症状,药师建议给予乳果糖口服溶液15 ml口服通便。考慮口服可待因止咳效果不佳且出现不良反应,根据2019年欧洲呼吸学会(ERS)《关于成人和儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南》,药师建议换用普瑞巴林胶囊(乐瑞卡,辉瑞制药有限公司)75 mg bid口服止咳,当晚咳嗽症状减轻;第9天时患者出现发热症状,体温最高38.5 ℃,咳嗽无加重,考虑感染所致,给予抗菌、抗病毒治疗3 d后体温恢复正常;入院第14天(2019年11月8日),患者病情好转出院。嘱其出院后继续服药,1个月后电话随访,诉咳嗽明显好转,偶有咳嗽,无嗜睡、外周水肿、腹痛等不适症状。   3 討论
  3.1 药学监护
  3.1.1 过敏性鼻炎药物治疗建议
  患者入院第2天,自述近几个月有流清涕症状,伴鼻痒、鼻塞,鼻内镜检查示双侧鼻腔黏膜稍苍白肿胀,考虑鼻炎、过敏性鼻炎可能性大。Cingi等[3]研究发现,孟鲁司特与抗组胺药联用在控制过敏性鼻炎方面比单用抗组胺药更有效;也有研究显示孟鲁司特联合布地奈德鼻喷雾剂疗效优于单用布地奈德鼻喷雾剂[4]。药师结合相关指南[5]及文献,建议给予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻、依巴斯汀及孟鲁司特口服。
  3.1.2 止咳药物调整及用药监护
  入院第3天,患者仍咳嗽剧烈,食管pH监测排除胃食管反流因素,药师根据相关指南[6]建议给予中枢性止咳药可待因片口服,同时嘱患者多饮水,避免饮酒,服药后如出现头晕、呼吸困难、便秘等不适症状及时上报主管医师或临床药师。
  3.1.3 不良反应处理建议
  患者服用可待因片后咳嗽症状无明显缓解,出现便秘症状,不排除可待因致不良反应。乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸,促进生理性细菌的生长,特别适用于合并有慢性心功能不全的老年便秘患者[7]。本例患者为冠心病、支架植入术后,因此药师建议给予乳果糖口服溶液口服,同时停用可待因片。
  3.1.4 止咳药物重整及用药监护
  停用可待因后,患者仍咳嗽剧烈,药师根据相关指南[6]建议改用普瑞巴林胶囊口服止咳,服药当晚咳嗽症状减轻。普瑞巴林主要经肾脏排泄,需提醒医师每周监测肾功能,必要时根据肾功能调整剂量。普瑞巴林常见不良反应有头晕、口干、嗜睡、外周水肿、腹痛等,嘱患者用药期间如有不适症状及时上报主管医师或临床药师,以便对症处理。
  3.2 普瑞巴林止咳作用机制
  普瑞巴林是γ-氨基丁酸(GABA)的结构类似物,与加巴喷丁在结构上相关,但在疼痛和癫痫发作中,普瑞巴林的效力比加巴喷丁强(在动物研究中,这种效力高3~10倍)[8]。普瑞巴林通过与钙通道的α2-δ亚基结合来减少神经元钙内流,这种特殊的机制可能对神经性疼痛,焦虑症和其他疼痛综合征产生影响[9]。有研究表明,难治性咳嗽与其他中枢致敏(如神经性疼痛)条件相类似[10],所以普瑞巴林用于治疗难治性咳嗽,降低咳嗽敏感性可能有效。Vertigan等[11]已发现普瑞巴林和言语疗法相结合比单独言语疗法更能改善咳嗽严重程度和特异性生活质量(LCQ)。他们同时指出,普瑞巴林中枢作用疗法可能改变了对咳嗽的感知,而不是真正的止咳作用,也可能只影响咳嗽的强度而不降低频率。所以目前关于普瑞巴林确切的止咳作用机制尚不明确。
  3.3 普瑞巴林止咳效果
  患者入院后根据其胃食管反流病史,即行24 h pH检测,排除胃食管反流导致咳嗽;实验室检查排除感染;次日药师建议加用孟鲁司特、依巴斯汀口服及布地奈德鼻喷雾剂喷鼻,咳嗽无改善,可排除上呼吸道咳嗽综合征;药师仔细查看患者既往用药后,排除药物因素导致咳嗽。故综合考虑咳嗽加重与IPF相关。患者入院即给予复方甲氧那明胶囊和复方甘草片联合用药,但止咳效果不佳,且加服中枢性止咳药可待因后咳嗽改善不明显并出现便秘不良反应。检索相关文献发现,神经调节剂加巴喷丁已被相关研究用于治疗慢性咳嗽,并已证明患者与咳嗽有关的生活质量得到改善[12];而普瑞巴林和加巴喷丁两药结构相似,且有研究显示普瑞巴林对咳嗽的LCQ和咳嗽严重程度评分有显著改善[11];但加巴喷丁或普瑞巴林治疗慢性难治性咳嗽属于低质量证据(有条件推荐)[13]。因此,药师结合该病例特点,根据相关指南的推荐,给予患者普瑞巴林单药低剂量(75 mg bid)治疗,服药后1 d咳嗽程度和频率均有所降低,治疗1周后咳嗽明显好转,止咳效果较理想。
  4 体会
  目前关于普瑞巴林单药治疗难治性咳嗽,国内外报道较少,检索PubMed、UptoDate、中国知网、万方数据知识服务平台等,仅发现1例普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛同时意外治好咳嗽的报道[14],本例患者服用普瑞巴林后止咳效果明显,提示普瑞巴林单药治疗难治性咳嗽有效,同时普瑞巴林较加巴喷丁服用剂量小,生物利用度高,不良反应轻,具有线性药物动力学特点,在药理作用相似的情况下,无疑是一个更优选择。但同时需提醒临床使用过程中注意普瑞巴林口干、嗜睡、外周水肿、腹痛等常见不良反应。由于目前使用病例较少,普瑞巴林治疗难治性咳嗽的具体作用机制、疗程、最佳剂量的选择有待进一步研究,且由于缺乏临床试验目前不能用于儿童[15]。
  参考文献
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