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爆发性Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒个案护理

作者:未知

  关键词 Ⅰ型糖尿病;酮症酸中毒;胰岛素治疗
  中图分类号:R587.2 文献标志码:A 文章编号:1006-1533(2021)04-0031-02
  Nursing Care of explosive type I diabetic ketoacidosis :a case report
  ZHAO Wenyan, SHI Zhiqin
  (Nursing Department of Jiuting Hospital of Songjiang Distric, Shanghai 201615)
  KEY WORDS type I diabetes; ketoacidosis; insulin therapy
  爆发性Ⅰ型糖尿病(FT1DM),是日本学者Imagawa等[1]于2000年提出的Ⅰ型糖尿病的新亞型,以胰岛β细胞呈超急性、完全不可逆性破坏、血糖急骤升高、糖尿病酮症酸中毒进展迅速、缺乏糖尿病相关自身抗体为特征,可合并肝、肾、心脏、肌肉等多脏器功能损害,如未及时诊断和治疗,可导致患者在短期内死亡。本院于2020年2月成功救治过1例爆发性Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒患者,现将护理体会报告如下。
  1 病例介绍
  患者男,50岁,身高172 cm,体重72 kg,体质指数(BMI)24.3 kg/m2,主因“乏力,恶心、呕吐、腹泻伴口干、多尿等症状”来院急诊就诊。患者既往无糖尿病病史,无糖尿病家族史,入院16 h前无诱因出现恶心,频繁呕吐,约20次,开始时呕吐物为胃内容物,无咖啡色样物,量约300 ml,后呕吐物较前减少,为少量淡黄色胃液,逐渐饮水后即恶心,呕吐;腹泻2次,为黄色糊状便,约200 g,伴口干、尿量增多(约3 L)、心悸、头疼,偶有咳嗽,无明显咳痰。查体:一触指血糖21.6 mmol/L,一触指血酮5.5 mmol/L,糖化血红蛋白5.90%,丙氨酸转氨酶45.0 U/L,天冬氨酯转氨酶23.0 U/L,尿素氮9.34 mmol/L,肌酐107.0 μmol/L,钾5.21 mmol/L,钠136.7 mmol/L,钙2.43 mmol/L,血淀粉酶214.0 U/L,C-反应蛋白23.74 mg/L,白细胞8.20×109/L,中性粒细胞83.8%,淋巴细胞12.80%,红细胞4.74×1012/L,血红蛋白147 g/L,血小板189×109/L。心电图示窦性心动过速;胸、腹部CT示胸部未见明显异常,附见脂肪肝、阑尾稍增粗,拟“糖尿病伴酮症酸中毒”收入院治疗。
  入院查体:体温37.1℃,脉搏104次/min,心率22次/min,血压110/61 mmHg。患者神志清,精神萎靡,两肺呼吸音粗,律齐,未闻及杂音。腹软,右下腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音弱,3次/min。双下肢无水肿,足背动脉搏动良好。实验室检查:尿葡萄糖3+,尿酮体2+,pH值7.25,PaCO2 27.2 mmHg,PaO2 55 mmHg,HCO3-11.5 mmol/L,空腹血清C肽0.03 ng/ml,餐后2 h血清C肽0.03 ng/ml,符合2012年日本糖尿病学会(JapanDiabetes Society,JDS)提出的FT1DM诊断标准[2],确诊为“爆发性Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒”,予补液消酮,胰岛素降糖,纠正电解质代谢素乱,抗炎、抗病毒等对症处理,入院11 d后,患者病情稳定,各指标恢复正常,给予出院,出院后继续胰岛素类药物治疗。
  2 护理措施
  (1)输液护理:因患者有呕吐、腹泻、多尿等症状,导致电解质紊乱,静脉输液补充血容量是治疗关键,只有改善组织灌注,胰岛素才能发挥生物效应,如果只注射胰岛素而没有补充液体,会使细胞外液移至细胞内[3],所以,入院后快速建立两路静脉通道,一路为小剂量胰岛素静脉滴注维持3~4 h;另一路为电解质、抗炎、抑酸等常规药物治疗,遵循先快后慢输液原则,持续心电监护,监测生命体征变化,记录出入量,观察脱水情况,同时测血糖、血酮含量,血糖大于3.8 mmol/L时补液用生理盐水,小于13.8 mmol/L时用5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖,有利于预防低血糖[4]。
  (2)高热护理:入院第2天,患者主诉四肢酸痛,体温38.9℃,遵医嘱给予复方氨林巴比妥2 ml肌内注射,冰袋置腋下进行物理降温,嘱多喝温开水,期间开窗通风,保持室内温湿度适宜,30 min后复测体温,协助患者更换汗湿的病员服,再次遵医嘱给予热毒宁抗病毒药物静脉点滴,治疗1 d后患者体温正常,不适症状明显好转。
  (3)微量泵护理:入院第3天,餐后血糖复升,最高达19.6 mmmol/L,改为24 h诺和灵R 0.875 IU·kg-1·d-1微量泵持续泵入,护士事前与患者做好解释,用留置针进行穿刺,穿刺点选择前臂掌侧静脉处易于固定防止滑脱,也便于患者手臂保持必要的活动度,巡视时,查看微量泵是否匀速推注,延长管有无折叠弯曲,患者有无低血糖等不适症状。监测血糖,若血糖下降过快或过慢,通知医生调整胰岛素使用剂量及微量泵注射速度。
  (4)皮肤护理:因患者虚弱,高热,出汗多,双侧腋窝、下腹部及两侧腹股沟等赘肉皱褶处容易被汗液浸渍,发生湿疹或糜烂[5],每2 h督促翻身,每班进行压力性损伤风险评估,保持床单位整洁平整和皮肤清洁干燥,每晚用温水泡足,促进血液循环,预防足部皮肤溃疡[6]。
  (5)饮食护理:根据患者体重及劳动强度计算每天所需的总热量,以低脂肪、高碳水化合物及纤维素为原则合理分配营养成分比例,其中脂肪占总热量20%~25%,蛋白质占15%~20%,碳水化合物占50%~60%[7]。严格限制各种甜食,可适当食用植物脂肪,提倡食用粗制米、面和杂粮。为避免饥饿状态,告知患者少量多餐,晚上临睡前可以进食1次,以免夜间或清晨出现低血糖。   (6)心理护理:由于患者初次发病,对糖尿病的认知缺失,无防范意识,又是外地来沪人员,陪同家属也不知所措,担心愈后康复。责任护士热情接待,评估患者各项体能状况,向患者与家属讲解有关糖尿病及其并发症的相关知识,发放宣教资料,提高患者自我管理的意识及能力。与家属做好沟通,多关心体贴鼓励患者树立战胜疾病的信心。解答患者异地医保卡使用方法,解除后顾之忧,使其安心配合治疗。
  (7)出院指导:入院第10天,血糖均值为7.97 mmol/L,于5.5~10.6 mmol/L范围波动,控制良好,予以出院,护士进行出院宣教,告诉患者出院后生活要有规律,保持良好的心情,注意个人卫生,防止糖尿病足,注意保暖,尤其是呼吸道感染是引起糖尿病恶化的重要诱因,如有感染症状应及时治疗[8]。指导患者血糖监测仪的使用,嘱其血糖值波动大要及时告诉医生进行胰岛素用量的调整。告知胰岛素的保存方法,注射部位可选择在大腿外侧、手臂、腹部、臀部处。教会其观察药物疗效和不良反应,出现心悸、出汗、手抖等低血糖症状,可以喝糖水或进食[9]。外出时随身携带个人疾病信息卡,以便病情紧急发作时得到处理。定期门诊随访,检测血糖、糖化血红蛋白,神经病变等相关检查,延缓并发症的发生。
  3 讨论
  爆發性Ⅰ型糖尿病起病急骤,病情凶险,预后极差,发生并发症风险极高,迄今为止尚无胰岛β细胞功能恢复的报道,需终生依靠注射胰岛素调节血糖,考虑到胰岛素用量较大,血糖波动大,建议患者接受CSII胰岛素泵治疗,它能持续将胰岛素输入患者体内,减少低血糖的发生,控制餐后血糖波动,增强进食自由。由于患者胰岛功能基本丧失,不适用运动疗法,定时、定量饮食可为关键,可以根据患者经济条件及日常饮食习惯进行个性化的饮食健康教育,提高患者对糖尿病饮食治疗重要性的认识,在监测及干预上起到积极作用。
  参考文献
  [1] Imagawa A, Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus[J]. Endocr J, 2006, 53(5): 577-584.
  [2] Imagawa A, Hanafusa T, Awata T, et al. Report of theCommittee of the Japan Diabetes society on the Researchof Fulminant and Acute-onset Type 1 DiabetesMellitus: New diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetesmellitus ( 2012)[J]. J Diabetes Investig, 2012, 3(6): 536-539.
  [3] 杨顺香. 暴发性1型糖尿病9例的观察和护理[J]. 中国误诊学杂志, 2010, 10(32): 8026.
  [4] 王晓晶, 翟文佳, 刘茜, 等. 5例Wolfram综合征患者的护理[J]. 护理学杂志, 2014, 29(17): 40-41.
  [5] 吴金凤, 顾平, 秦正方. 1例肥胖病人宫颈癌根治术围术期护理[J]. 全科护理, 2013, 11(6): 575-576.
  [6] 李 伟, 陈 慧. 1例严重肥胖患者糖尿病酮症酸中毒并发尿崩症的个案护理[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2019, 4(10): 88-89.
  [7] 邹生燕, 刘曼, 王颖. 指针疗法在气虚血瘀型不稳定心绞痛合并2型糖尿病患者护理中的应用[J]. 国际护理学杂志, 2017, 36(16): 2238-2241.
  [8] 陈荣. 一例糖尿病合并高血压的个案护理[J]. 世界最新医学信息文摘, 2016, 16(41): 246.
  [9] 李微. 1例妊娠糖尿病的个案护理[J]. 当代护士(下旬刊), 2017, 10(5): 138-139.
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